Otizm – Özel Altın Koza Özel Eğitim ve Rehabilitasyon Merkezi
Home / Otizm

Otizm

OTİZM

Otizm, bireyin  dis dünyadaki uyaranlari algilamasini, aldigi bilgileri düzenleyip kullanmasini  etkileyen, yasam boyu süren gelisimsel bir bozukluktur. Kaynagi psikolojik degil, nörolojiktir, diger bir deyisle beynin islev bozukluklarina baglidir. Otizmin beynin ve merkezi sinir sisteminin yapisindaki organik farklilik ya da bozukluktan kaynaklandigi düsünülmektedir.

Otizmin belirtileri üç temel alanda toplanabilir;

a- Sosyal Iliskilerde Güçlük: Otistik  çocuklarin digerleri ile iliski kurabilme becerilerinde çesitli düzeylerde yetersizlikler gözlenir. Bunlar arasinda göz göze gelmekten kaçinma, baskalarinin sevinç, üzüntü ve ihtiyaçlarina ya da çevresindeki olaylara tepkisiz kalma, arkadaslik kurmama, tek basina olmayi tercih etme, sosyal kurallari anlayamama, kendi duygularini paylasmama ve baskalari ile duygusal iliski kurabilme eksikligi sayilabilir.

b- Iletisimde Zorluklar: Sözel (konusma) ve sözel olmayan (konusma disinda jest ve mimikler) iletisimdeki yetersizliklerin, okul öncesi çagda görülmesi, otizmin en sik rastlanan  belirtilerinden biridir. Konusmada gelismeme, gecikme,  güçlük görülebilir.

Bazilari yasamlari boyunca hiç konusma becerisi gelistiremezler. Bu gruptaki çocuklar  iletisim saglamak için taklit ya da isaret kullanimi girisiminde de  bulunmayabilirler.

Konusabilen çocuklarda baskalari ile etkilesim baslatma ve sürdürme yetersizligi görülür. Yaslarina göre konusma becerilerinin beklenen düzeyde olmamasi, monoton  bir sesle konusmalari, konusulan dili ve karsisindaki kisinin yüz ifadesini, mimik ve jestlerini anlayamamalari, özellikle soyut kavramlarda güçlük çekmeleri, tehlikeyi algilayamama,  otistik çocuklarin bu alandaki yetersizlikleri arasindadir.

Otistik  çocuklarin konusma özellikleri arasinda, konusmanin her üç elemaninda; diger bir deyisle kelime üretebilme, konusmanin vurgu ve tinisini dogru kullanabilme, dil kurallarini uygulayabilmede bozukluklar   görülür.

c- Sinirli Ilgi, Yineleyici ve Rutin Davranislar: Sinirli ilgi, yineleyici ve rutin davranislarin görülmesi otizmin önemli belirtilerinden biridir.

Otistik çocuklar, çogu zaman tek ve sinirli bir ilgi alanina sahiptir. Bazi konulara yogun ilgi gösterip dikkatlerini uzun süreli toplayabilir, ancak ilgilerini çekmeyen diger konulara kayitsiz kalabilirler. Örnegin, müzigi çok seven otistik bir çocugun bütün sarki sözlerini okumasi, ancak mevsimleri anlatan bir yaziyi okumamasi gibi.

Yineleyici davranislarin (ellerini sallama ya da çirpma, ziplama, sallanma, anlamsiz sesler çikarma gibi) otistik  çocuklarin duyu algilamalarindaki farkliliktan kaynaklandigi ve duyusal olarak onlari rahatlattigi düsünülür. Bu davranislari bos kaldiklarinda, çok fazla uyaran oldugunda, sikintili ya da gergin olduklari ortamlarda sikça yaparlar.

Rutin davranislar ise basit anlamiyla, ayni mekanda, zamanda ve sirada, davranislarin tekrarlanmasidir. Örnegin, her gün ayni saatte, ayni yerde ve ayni kisiden simit almak, ayni yolu ve kapiyi kullanmak gibi. Otistik  çocuklar ya da bireyler bu rutinlerde olusan herhangi bir degisikligi kabul etmez ve bu degisikliklere  tepki verirler.

Yukarida anlatilan özellikler,  3 yasin altinda olan ve  halâ konusmaya baslamamis olan çocuklarda gözlenir ise, anne ve babanin otizmden süphelenmesi ve hiç vakit geçirmeden bir uzmana danismasi gerekir.*

Tam olarak otistik tanisi konulabilmesi için, çocugun yukarida belirtilen üç temel alandan birinde otistik özellik sergilemesi yeterli degildir. Yukarida anlatilan alanlardan her üçünde de sorun olmasi gerekir, aksi halde çocugun tanisi Yaygin Gelisimsel Bozukluk adi altindaki diger gelisim sorunlarindan biri olabilir.

Otistik  çocuklarin çogunda degisen derecelerde ögrenme güçlügü ve zihinsel  engel görülebilir. Bu çocuklarin  % 80’ i sinir Zeka Bölümü (IQ ) = 70’ in altinda bir zekâya sahiptir

* Gillberg ve Schaumann (1981)’ e göre otizme erken tani koyarken öncelikle ; sinirli takip becerileri, seslere farkli tepkiler, uyku sorunlari, sert nesnelerle oynama, nesnelerle farkli oynama, görsel inceleme, diger çocuklarla oynamama, rahatsiz edilmekten hoslanmama, isitme kaybindan süphelenme, anlamsiz bakma, farkli nesnelere bagimlilik, farkli davranma, yalnizliktan hoslanma, yetiskinin dikkatini çekmeye çalismama, uygun zamanda gülümsememe gibi özellikler dikkate alinir.

 

OTİZM VE OTİZMİN NEDENLERİ:

Otizm bir spektrum (yelpaze) bozukluğudur. Diğer bir deyişle, belirtilerin her bireyde farklı şekillerde  gözlenebilmesi ve bozukluğun derecesinin çok hafiften çok ağıra değişen düzeyde kendini göstermesidir. Bu nedenle, otizm tanısı almış iki kişi otizmin derecesi açısından  birbirlerinden çok farklı olabilirler. Otizm derecesini belirtmek için çok hafif, hafif, orta, ağır ya da çok ağır düzeyde otistik sınıflandırması kullanılır.

Otizm ilk kez 1943 yılında, zihinsel engelli 11 çocuğun, diğer zihinsel engelli ya da  şizofren olan çocuklarla benzer şekilde davranmadıklarını fark eden Amerikalı çocuk psikiyatristi Leo Kanner tarafından tanımlanmıştır. Kanner; çevreye karşı duyarsızlığı, otizmin en temel semptomu olarak değerlendirmiş ve gözlemlediği 11 çocuğun yaşamlarının başlangıcından  itibaren diğer insanlarla ilişkiye giremediklerini belirtmiştir.

Kanner’ ın otizm tanımı daha sonraki yıllarda çeşitli kişiler tarafından incelenerek, geliştirilmiştir. Günümüze kadar yapılan tanımları, ölçütleri ya da belirtileri çocuk psikiyatristi Micheal Rutter ve arkadaşları dört başlık altında toplamışlardır:

1-     Otizmin ortaya çıkma sıklığı 30 aylıktan önce görülmektedir.

2-     Çocukların dil ve konuşma gelişiminde belirgin bir gecikme söz konusudur.

3-     Zihinsel gelişmeyle ilgili olmayan ancak sosyal gelişimle ilgili olan yetersizlik söz konusudur. Örnek olarak, sarılma kucaklama gibi fiziksel teması reddetmek, insanlara karşı genel bir ilgisizlik verilebilir.

4-     Kalıplaşmış oyun becerileri gözlenmekle birlikte, aynılığı korumada ısrar etme ve değişikliğe tepki gösterme de belirgin davranışlar arasındadır.

Rutter’ in belirttiği bu ölçütler daha sonra dünyada ve ülkemizde de yaygın olarak kullanılan DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birliği: Psikiyatride Hastalıkların Tanımlanması ve Sınıflandırılması Elkitabı)’ e temel olmuştur. Bugün DSM-IV tanı ölçütlerine göre bir çocuğa otizm tanısı konulabilmesi için aşağıdaki üç temel alanı kapsayacak şekilde, toplam 6 belirtinin olması gerekir.

 

 

Otizmin belirtileri DSM-IV’ de;

1.Sosyal etkileşimde yetersizlik (çevresindeki bireylerin farkında olmama, taklit davranışlarının yetersiz ya da hiç olmaması, oyun oynamanın  yetersiz olması ya da hiç olmaması, arkadaşlık ilişkilerinde yetersizlik),

2.Dil ve iletişim gelişiminde normalden farklı olma (karşılıklı iletişimin olmaması, sözel olmayan iletişim kurmada yetersizlik, sözel dilin kullanımında farklılık, karşılıklı diyalog kurmada yetersizlik),

3.İlgilerinin ve ilgilenilen etkinliklerin sınırlı olması (yineleyici hareketler sergileme, nesnelerin ayrıntılarıyla ilgilenme, çevresindeki değişikliklere tepki gösterme, günlük yaşam rutinlerinin değişmesine karşı çıkma) olarak belirtilmiştir.

İlk tanımlandığı yıllarda otizmin psikolojik nedenlerden kaynaklandığı, otizme anne-bebek ilişkisindeki bağın kurulamamasının ya da başka bir deyişle “soğuk anneliğin” neden olduğu düşünülmüştü. Ancak, otizmin nedenleri konusunda günümüze kadar yapılan birçok araştırma  bunun doğru olmadığını kesin olarak kanıtlamıştır.

Otizmin nedenleri konusundaki araştırma ve  çalışmalar hâlen devam etmektedir.  Ancak, henüz  kesin nedeni ya da nedenleri  bulunamamasına karşın, otizmin  genetik temelleri  olduğu görüşü ağırlık kazanmakta ve dünyada yapılan bilimsel araştırmalar bu konuda yoğunlaşmaktadır.

Otizmi olan bir çok kişide serotonin maddesi fazlalığına ve bağışıklık  sistemi bozukluğuna  rastlanmaktadır. Ayrıca aşılar, alerjiler, mantar enfeksiyonları, travma ile otizm arasındaki ilişkiler de araştırılmaktadır. Otizmin nedenleri  ile ilgili öne sürülen bütün görüşler tek başına bu problemi açıklamada yetersiz kalmaktadır. Son yıllarda yapılan araştırmalar, özellikle şu noktalar üzerinde durmaktadır :

a- Genetik Nedenler: Birden fazla genin, bazı  çevresel faktörlerin bir araya gelmesi ile otizmin ortaya çıkmasında etkili olabileceği düşünülmektedir. Bu çevresel faktörler arasında kan biyokimyası, kullanılan ilaçlar sayılabilir. Genlerdeki yapısal bozukluk kuşaklar öncesinden geliyor olabileceği gibi, gebelik sırasında kullanılan ilaçlar, virüsler ve radyasyon gibi etkenlerle  de genlerin işleyişi bozulabilir. Ancak bu gen ya da genlerin hangileri olduğu konusunda yapılan araştırmalar devam etmektedir.

b- Yapısal Nedenler: Bazı araştırmalar, beynin bazı bölgelerindeki yapısal farklılıkların otizme neden olabileceğine işaret etmektedir. Otistik bireylerin beyinleri incelendiğinde, beynin ön ve yan bölgelerindeki kan akımında farklılıklar belirlenmiştir. Beyinin yan bölgeleri; konuşulan dili anlamaktan, planlama yapmaktan,  sosyal davranışların koordinasyonundan , kontrolünden ve motivasyonundan sorumludur. Aynı zamanda otistik çocuklarla yapılan çalışmalar beyinin, beyincik, beyin sapı ve ön bölgelerinde de anormallikler olduğunu ortaya koymuştur. Beyincik, hareketlerimizin koordinasyonunu sağlayan ve sosyal etkileşimde  görevleri  olan bir bölgedir. Beyin sapı ise, gelen uyarıların posta kutusu gibi toplandığı bölgedir.

Bu bölgelerdeki yapısal bozuklukların varlığı, otistik  çocuklarda görülen davranış ve uyum zorluklarını anlamamızı kolaylaştırmaktadır.

c- Doğum Öncesi-Doğum Sırası-Doğum Sonrası Dönemleri Etkileyen Dış Etkenler: Araştırmalar, bu safhalarda beyin gelişimini etkileyen birden fazla durumun otizme neden olabileceğini kanıtlamıştır. Özellikle, anne karnında geçirilen kızamıkçık hastalığı ağır otizme yol açabilmektedir. Doğum sırasındaki travmalar ve buna bağlı bebeğin oksijen eksikliği aşaması, çevresel toksinler, tüberoz skleroz, fenil ketonüri sendromu gibi metabolik hastalıklar da otizme neden olabilir.

OTİZMİN GÖRÜLME SIKLIĞI:

Otizm, dünyada çocuklukta gözlenen ve en sık rastlanan gelişim bozuklukları arasında, zihinsel engel ve spastisiteden sonra üçüncü sırada yer alır.

Otizme rastlanma olasılığının ne olduğu konusunda 1946 yılından beri pek çok araştırma yapılmıştır. Kanner’in  (1943) ilk tanımlamasında otizm, şimdikinden daha dar bir açıdan ele alınmıştı. Bu nedenle o yıllardaki araştırmalarda toplumda görülme sıklığı 1/1000 kişi olarak bulunmuştu. Bu oranlar daha sonraki yıllarda yükselmiştir. Bu yükselmenin nedeninin, tanı ölçütlerinin gelişmesine, uzmanlar arasında  bilgi alışverişinin artmasına ve çevresel faktörlerin etkisine bağlı olduğu düşünülmektedir.

Son dört yıl içinde ABD Kaliforniya eyaletinde otizm görülme sıklığının iki katına çıktığı rapor edilmektedir. Bu artışın nedenleri düşünüldüğünde; toplumda otizm farkındalığının artması nedeni ile geçmişe oranla, sorunu olan çocuklara tanı konulması için konunun uzmanına yönlendirilmede artış olması ve böylece  tanı konmuş çocukların sayısının artması söz konusu olabilir. Ayrıca nedenler arasında,  genetik yatkınlığı olanlarda otizmin ortaya çıkmasını tetikleyebilecek çevresel faktörlerin artması da gösterilmektedir.

Günümüzde ‘The Autism Society of America’ nın (Amerika Otizm Derneği)  araştırmalarına göre, otizmin toplumda görülme sıklığı 1/500 kişi, National Autistic Society (Ulusal Otizm Derneği –İngiltere)’ e göre ise  bu oran; 1/110 kişidir. Bu oranlarda görülen farklılıkların nedeni, araştırma yapan kurumların tanı ölçütleri içine yaygın gelişimsel bozuklukların tümünü ya da sadece otizmi ele alması ile  ilgilidir.

Ülkemizde otizmin yaygınlığını değerlendirebilecek sağlıklı veriler olmamasına rağmen, Cure Autism Now (Otizmde Tedavi Vakfı- Amerika) kurumunun aldığı 1/250 oranını kabul edersek, ülkemizde yaklaşık 271.000 otistik özellikleri olan bireyin olduğunu varsayabiliriz. Otizm, bu bireylerin anne, baba, kardeş, özel eğitim öğretmeni ve doktorlarını da yakından ilgilendirdiği için, toplam 1.626.000 kişinin otizmden  etkilediği söylenebilir.

Aynı orana göre,  okulöncesi ve ilköğretim çağında, yani  0 – 14 yaşları arasında  81.000 otistik çocuğumuz vardır. Bu çocuklarla birlikte anne, baba,  kardeş, özel eğitim öğretmeni, sınıf öğretmeni ve doktorları da dahil olmak üzere toplam 567.000 kişi otizmden etkilenmektedir.

Otizmin erkek ve kız çocukları arasındaki yaygınlığına bakıldığında, erkek çocuklarda kız çocuklarından 4 kat daha fazla ortaya çıktığı görülmektedir. Ancak, otistik kız çocuklarının, otistik  erkek çocuklarına göre daha fazla  dil ve bilişsel problemleri olduğu gözlemlenmektedir.

Otistik çocukların kardeşlerinde, genel populasyona oranla daha fazla otistik özelikler görülmektedir. Ayrıca, otistik  çocukların kardeşlerinde dil bozuklukları, öğrenme güçlükleri ve zihinsel engelin de normal populasyona oranla daha fazla olduğu görülmüştür  Otizmi olan çocuğa sahip bir ailenin ikinci çocuklarında otizm görülme riski % 4 ile % 10 arasındadır.

ERKEN TANI VE EĞİTİMİN ÖNEMİ

Erken tanı ve eğitimin önemini daha iyi anlamak için önce çocuk gelişimi ile ilgili bazı bilgilere değinmemiz yararlı olacaktır.

Doğduğumuzda sayıları 1 milyar civarında olan nöronlar yani sinir hücreleri; beyin, omurilik ve vücudumuzu saran sinir sistemini oluşturan hücrelerdir. Beyin gelişimi süresince bu hücrelerin arasında, tıpkı bir ağacın dallarının gelişmesi gibi, bağlantılar kurulur. Bağlantı kurulabilmesi için sinir hücrelerinin uyarılması gereklidir. Sinir hücresi her uyarılışında  binlerce bağlantı yapabilecek özelliktedir. Bebek doğduğunda bu bağlantılar trilyonlarca olmasına rağmen yeterli değildir ve sistemin gelişimi için uyaranların alınıp cevap verilmesi gereklidir. Aksi halde beyin  normal gelişimini tamamlayamaz. Örneğin, yeni doğan bir bebek ancak  annesinin memesi ile temas edip uyarıldığında emmeyi öğrenebilir. Daha çok bağlantı, çocuğun yeni becerileri kazanması için daha iyi donanım demektir. Özetleyecek olursak, beyin ve sinir sisteminin gelişimi için çocuğun düzenli olarak uyarılması gereklidir; ancak bu sayede çocuğun öğrenmesine temel oluşturacak yapı hazırlanır.

Otistik  çocuklarda, sinir hücreleri arasında kurulan bu bağlantılar, diğer çocuklara göre sayıca daha az ve yapısal olarak da ince, kırılgan ve sağlıksız özellikler taşır.

Araştırmalar göstermiştir ki, beyin gelişiminin en hızlı olduğu diğer bir deyişle bağlantıların en  fazla  yapılabildiği  dönem, yaşamın ilk beş yaşına kadardır. Bu gelişimsel özellik çocukların öğrenme yeteneğini doğrudan etkilemektedir. California Üniversitesi psikoloji profesörü Alison Gopnik, çocukların tüm yaşamları boyunca öğrenebildiklerinden daha fazlasını  ilk beş yaşına kadar olan dönemde öğrenebilecek özellikte olduklarını belirtir.

Çocuk eğitimcileri, çocuklarda okul öncesi eğitimin yani 3-5 yaş dönemi eğitiminin okul başarısına olumlu etkilerini kanıtlamışlardır. Çocuklar için  önemle vurgulanan 3-5 yaş dönemi eğitimi; beyin yapısında yukarıda belirtilen farklılıkları olan ve bundan dolayı özel eğitime ihtiyaç gösteren otistik özellikleri olan çocuklar için daha da önemlidir. Bu nedenle ;

Otizmin tanısının 3 yaşından önce konması ve eğitime başlanması; çocuğun öz bakım becerilerini geliştirmesi, toplum içinde yer alması ve eğitimine örgün eğitim sistemi içinde devam etmesinin sağlanması bakımından çok büyük önem taşır.

Otizm ve Yaygın Gelişimsel Bozukluk sorunu olan çocukların erken yaşta eğitilmelerinin ne denli önemli olduğu 1987 yılında UCLA dan Dr. Ivar Lovaas ‘ın yaptığı araştırma ile bilimsel olarak kanıtlanmıştır. Bu araştırmaya göre 3-5 yaş arasında yoğun eğitim alan 19 çocuktan 9’u normal  bilişsel ve entelektüel davranışlar göstererek yaşıtları ile birlikte temel eğitimlerini bitirmişlerdir. Bu dokuz çocuğun gelişimlerini takip eden çalışmalar, bu çocukların kazandıkları becerileri ergen yaşlarında kaybetmediklerini ve bazılarının otistik olmayan akranlarından ayırt edilmediklerini göstermiştir.

Otizm, yaşam boyu süren bir bozukluktur ve bu nedenle tam olarak iyileşme bugünkü bilgilere göre mümkün değildir. Ancak; bireyin toplumla kaynaşması, aile ve sosyal yaşama uyum sağlaması, okulda kaynaştırma programına katılması, bağımsız yaşam becerilerini geliştirmesi gibi olumlu gelişmelerden söz edilebilir.

Yapılan araştırmalar, özellikleri ve gereksinimleri hangi düzeyde olursa olsun her vakâda   erken tanı, erken yoğun tedavi ve eğitimin   olumlu etkisini    kanıtlamıştır.

Otistik çocuklar ve bireylerdeki gelişmeler değerlendirildiğinde, otizmin tanımında yer alan, “sosyal ilişkilerde güçlük”, “iletişimde zorluk”, “sınırlı ilgi, yineleyici ve rutin davranışlar” alanlarının her birinde eşit düzeyde olumlu gelişmeler gözlenmeyebilir. Birey bir alanda çok hızlı gelişme gösterirken, bir diğer alanda ilerleme göstermeyebilir ya da zaman içerisinde,  herhangi bir alandaki gelişme duraklayıp, bir diğer alandaki gelişme hız kazanabilir

OTİSTİK ÇOCUKLARIN ÖZELLİKLERİ

Otistik  çocukların sosyal becerilerde (selamlaşmak, hoşçakalın demek,  izin istemek, özür dilemek, sıra beklemek gibi) yetersiz oldukları bilinmektedir. Otistik çocukların sosyal becerilerinin gelişmesi için, uygun sosyal etkileşim başlatmayı ve diğerlerinin başlattıkları etkileşime uygun tepki vermeyi ve onlarla olumlu ilişkiler kurmayı ve sürdürmeyi öğretmek gerekir. Örneğin, otistik  olan bir çocuk, grup içinde diğerlerinin oynadığı oyuna katılmaması ile dikkat çekebilir. Otistik çocukların  sevinçlerini, başarılarını ve ilginç buldukları şeyleri başkaları ile paylaşmadığı gözlenir. Bu çocuklar, ilgilerini çeken bir şeyi parmağı ile göstererek paylaşmayabilir ve baş baş yapma gibi taklit ile öğrenilen sosyal davranışları göstermeyebilirler.

Çevredeki bireylerle iletişim kurmada yetersiz olma, otizmin en belirgin özelliklerinden biri olarak bilinmektedir. Karşısındaki kişinin yüzüne ve gözüne bakmama,  mutluluk, üzüntü, öfke gibi duyguları ifade etmede güçlük, sözel olmayan iletişim becerilerinde ( jest ve mimiklerle isteklerini göstermek) eksiklik, karşılıklı iletişim kurmak istemediğinde bağırma, vurma, çığlık atma gibi davranış sorunları görülmektedir. Otistik  çocuklar, hiç konuşmama ya da konuşmayı sadece kendi gereksinimlerini belirtmek için kullanmaları (su isteme, acıktım deme) ve sosyal amaçlı (selamlaşma)  kullanmamaları ile dikkati çekerler. Otistik  çocukların sadece bir-iki kelime söyleme, anlamsız konuşma, ekolalik konuşma ve zamirleri karıştırma gibi özellikleri de görülmektedir. Ekolali, duyulan kelimelerin anlamsızca tekrar edilmesi şeklinde tanımlanabilir. Otistik  çocuklar duydukları bir kelimeyi defalarca düzgün biçimde tekrarlayabildikleri halde, o  kelimenin anlamını bilmiyor olabilirler ve aynı  kelimeyi anlamına uygun olarak kullanamayabilirler.

Bu çocukların ses, ışık, sıcaklık, soğukluk gibi dış uyaranlara karşı aşırı ya da az tepki verdikleri  de  gözlenir.

Diğer bir özellikleri ise oyun becerilerinde yetersiz olmaları ve oyuncakları amacına uygun olarak kullanmamalarıdır. Örneğin, arabayı sürmek yerine tekerleğiyle uzun süre oynamak gibi. Bununla birlikte sözel iletişim ve hayal kurmadaki yetersizlikleri, akranlarıyla birlikte oyun oynamalarını kısıtlamaktadır. Özellikle hayal gücünü kullanmaya yönelik oyunlar, hem konuşmayı hem de oyuncakları sembolik olarak kullanmayı gerektirir. Bu nedenle bu tür oyunları oynamaktan kaçınırlar. Örneğin; evcilik oynamak ya da yemek tabağını arabanın direksiyonu olarak kullanmak gibi.

OTİZM TANISI NASIL KONUR?

Otizm tanısı, çocuklukta görülen gelişim bozukluklarını değerlendirme konusunda uzmanlaşmış, deneyimli profesyoneller tarafından konur.  Tanıyı koyabilen profesyonellerin hangi meslek grubundan olduğu ülkelere göre değişiklik göstermektedir. Örneğin, ideal olarak ABD’de bu tanıyı, gelişim bozuklukları uzmanı çocuk doktoru, çocuk nörologu, çocuk psikiyatristi  veya klinik psikologlardan oluşan uzmanlar koyar. Ülkemizde ise bugün otizm tanısı  çocuk psikiyatristleri tarafından  konulmaktadır.

Bebeğin ya da çocuğun fiziksel, sosyal, duygusal, zihinsel gelişiminin takibi ile yakından ilgili olan çocuk doktoru, hemşire, sağlık görevlisi, kreş öğretmeni gibi uzmanların otizm konusunda yeteri kadar bilgi sahibi olmaları erken tanı koyma şansını artırmaktadır.  Bu nedenle,  son yıllarda, özellikle ABD ve Avrupa’da, erken tanı koymaya yönelik pek çok çalışma başlatılmıştır. Bu çalışmalarda, çocuk psikiyatristi gibi doğrudan tanı koyabilen uzmanların dışında, yukarıda sözü edilen diğer uzmanların da  en azından  risk altındaki bebek ya da çocukları ayırt edebilmeleri  için, geçerliği  ve güvenirliği yüksek “tarama ölçekleri”nin  geliştirilmesine ağırlık verilmiştir. Yurt dışında erken tanı ile ilgili çok önemli araştırmalar ve uygulamalar  yapılmasına karşın, ne yazık ki ülkemizde bu konu ile ilgili  çalışmalar henüz yok denecek kadar azdır.

 

Çocuk psikiyatristleri tanı için karar verirken;

1) Çocuğu doğumundan beri çok yakından bilen  kişilerden (anne-baba-akraba-bakıcı) alınan detaylı gelişim öyküsünü alır.

2) Otizm için geliştirilmiş yapılandırılmış görüşme teknikleri kullanarak anne ve baba  ile görüşme yapar.

3)  Yapılandırılmış gözlem teknikleri doğrultusunda değerlendirmeler yapar.

4) Çocuğa uygulanan geçerliği, güvenirliği yüksek, ülkemize uyarlanmış ölçeklerin sonuçlarını göz önüne alır.

Dünyanın neresinde olursa olsun, tanı koymada ve  tedavide ya da eğitim programını planlamada  nasıl bir yol izlenmesi gerektiği aşağı yukarı aynıdır. Bu bölümde,  ülkemizde  bugünkü koşullar dikkate alınarak, bu işlemin nasıl yapılması gerektiği  belirtilmiştir. Bu bir süreçtir, ve otizmin tanısı kan testleri gibi tıbbi testler ile konulamaz.

a- I. ADIM: TANI KOYMA

İlk kime başvurmalı?

Eğer çocuğunuzda otistik belirtiler olduğundan şüpheleniyorsanız,  en kısa zamanda bir çocuk psikiyatrisine  başvurmalısınız.

Çocuğun otizminin derecesini, zekâsını, uyum becerilerini ve davranış gelişimini, gelişimsel yaşını, sözel ve sözel olmayan iletişimini değerlendirmek ve ölçmek için çeşitli test ve ölçekler geliştirilmiştir.

Çocuk ruh sağlığı bölümlerine ya da çocuk psikiyatrisine başvurduğunuzda, aşağıda adı geçen ve tanımlanan uzmanların oluşturduğu bir ekip çocuğunuzu değerlendirecektir;

Çocuk Psikiyatristi : Çocuk ruh sağlığını değerlendiren, teşhis ve tedavi eden doktor. (6 yıllık Tıp Fakültesinden mezun olduktan sonra Çocuk Psikiyatrisi dalında ihtisas yapmış, uzmanlaşmış doktor)

Çocuk psikiyatristi, çocuğunuzu yukarıda belirtildiği gibi gözlemler, sizinle görüşme yapar, tanı ölçütlerine göre çocuğunuzu değerlendirir, tıbbi muayenesini yapar ve tanısını koyar. Kesin tanıya gidebilmek için aşağıda belirtilen klinik psikolog gibi uzmanlardan, tanı için kullanılan ölçekleri ya da psikometrik testleri uygulamalarını, çocuk nörologlarından ise gözlem ve tetkikler yapmalarını isteyebilir.

Otizm dışında ya da otizme neden olabilecek hastalıkların varlığından şüphelenir ise, bir takım tıbbi tetkiklerin (EEG, kan testi, genetik inceleme, odyolojik tetkik)  yapılmasını isteyebilir ve gerekli gördüğü takdirde sizi  çocuk nörologu ve odyolog gibi uzmanlara yönlendirebilir.

Bazı durumlarda çocuk psikiyatristi çocuğunuzun istenmeyen davranışlarını kontrol edebilmek için ilaç tedavisi de önerebilir.

Klinik Psikolog : Psikoloji alanında araştırmalar testler ve terapiler geliştirmek üzere 4 yıllık Psikoloji bölümünden mezun olduktan sonra,  en az 2 senelik  bir eğitim ile klinik psikoloji üzerine uzmanlık derecesi almış kişidir.  Tanı koymaya yardımcı olacak  bilgileri toplayabilmek için çocuğunuzun duygusal, sosyal, zihinsel gelişimini ve otizmin derecesini değerlendirir, bireysel özelliklerini, eğitim ihtiyaçlarını belirler, bu bilgileri daha sonraki aşamada özel eğitimcilerle birlikte çocuğunuzun eğitim programını planlamak için kullanır.  Bütün bunları yapabilmek için, gözlem, yapılandırılmış görüşme ve tanı ölçekleri ya da psikometrik test  tekniklerini kullanır. Sadece otizme özgü olan ölçek ve testlerin yanında, genel olarak kullanılan zekâ ve gelişim değerlendirme testlerini de uygulayıp değerlendirebilir. Uygulanan testlerin geçerliğinin ve güvenirliğinin yüksek olmasına , ülkemize uyarlama  çalışmasının tamamlanmış olmasına dikkat edilmelidir. Klinik psikolog, bu değerlendirmelerin sonucunu bir rapor halinde  çocuk psikiyatristine aktarır.

Çocuk Nörologu: Nöroloji; sinir sistemi ve onun  bozukluklarını inceleyen bilim dalı, çocuk nörologu da 6 yıllık tıp fakültesi’nden mezun olduktan sonra çocuk nörolojisi dalında uzmanlaşmış doktordur. Çocuk psikiyatristi çocuğunuzda otizme neden olabilecek birtakım hastalıkların olduğunu ya da otizm dışında başka sorunların da varlığını düşünür ise sizi, çocuk nörologuna gönderebilir. Otizm tanısı konmuş çocukların sadece % 5- 10’ unda tıbbi bir sebep saptanabilmektedir.  Bu hastalıklar arasında; fenil ketonüri ve fragile x sendromu sayılabilir.

Otistik özellikleri olan çocukların sadece 1/5’i ile 1/6’sında otizme eşlik eden epilepsi (sara)gibi başka tıbbi sorunlar da görülmektedir. Çocuk nörologu çocuğunuzu bu açıdan da inceler, nörolojik muayenesini yapar,  gerekli gördüğü  testlerin sonuçlarını değerlendirir ve sonucunu bir rapor halinde çocuk psikiyatristine  aktarır.

Yapılabilecek tetkikler arasında kraniyel manyetik rezonans (MR), kraniyel bilgisayarlı tomografi (BT), elektroansefalografi (EEG), kan ve idrar testleri gibi metabolik tetkikler ve kromozom analizleri sayılabilir.

b-  II. ADIM : TEDAVİ VE EĞİTİM PROGRAMINI PLANLAMAK

Kesin tanı konduktan hemen sonra tedavi ve eğitim programının planlanması adımına  geçilir. Daha öncede vurgulandığı gibi, otizmin tedavisi sürekli ve yoğun eğitimdir. Eğitim sürekli ve yoğun olmalıdır, yaşamının tüm alanlarında evde, sokakta, okulda eğitimin kesintisiz sürmesi, ailenin de bu eğitime katılması şarttır. Çocuk psikiyatristi, sizi çocuğunuzun alması gereken eğitimler ve bunların yoğunluğu hakkında bilgilendirir ve ilgili uzmanlara yönlendirir. Uygulanan eğitim programının etkilerini izlemek ve  değerlendirebilmek için belli aralıklarla sizinle görüşme yapar, çocuğunuzu gözlemler.

İdeal olanı, çocuğa tanı koyan ve takibini yapan kişi ya da kurum ile eğitimini veren kişi veya kurumun birbirinden ayrı ve bağımsız olmasıdır. Ancak, böylelikle eğitimin etkileri bağımsız bir birim tarafından objektif olarak değerlendirilebilir.

Eğitim verecek olan uzmanlar da  çocuğunuzun bireysel özelliklerine ve gelişim düzeyine uygun, ihtiyaçlarını birebir karşılayacak bir eğitim programını planlar, uygular, sonuçlarını hazırlanan programa dayalı olarak değerlendirir.

Bazı durumlarda çocuk psikiyatristi, tedavide eğitim programının yanı sıra,  ilaç kullanmanızı da önerebilir. Bu ilaçlar, doğrudan  otizmi tedavi etmez; otizm nedeni ile gözlenen  bazı belirtilerin, çocuğunuzun  günlük yaşamına, gelişim ve öğrenmesine, topluma uyumuna olumsuz etkilerini azaltmak amacı ile kullanılır. Örneğin epilepsi, dikkat dağınıklığı ve hiperaktivite, yoğun takıntılı düşünce ve davranışlar vb. İlaç tedavisi gören çocukların  düzenli olarak, en az 6 ayda bir, doktor kontrolü altında olmaları gereklidir.

Otizm Eğitiminde Temel İlkeler

Otistik çocukların eğitimi, akademik eğitimden önce, onların toplum hayatına ayak uydurabilmeleri için, özbakım ve günlük hayatta bağımsız yaşam becerilerini onlara kazandırmakla başlar. Örneğin elini yıkamak, dişlerini fırçalamak, göz kontağı kurmak, sosyal becerilere sahip olmak ve konuşmak gibi istendik davranışların geliştirilmesi ve tekme atmak, ısırmak gibi  istenmedik davranışların kontrol altına alınması, eğitimlerinin vazgeçilmez parçalarıdır.

1) Otizmin eğitim ve tedavisinde dikkat edilmesi gereken en önemli unsur  “EĞİTİME AİLENİN KATILIMINI”  sağlamaktır.

Otistik çocuklar bireysel olarak, öğrenme stilleri ve yetenekleri açısından birbirlerine benzemezler ve birbirlerinden çok farklı özelliklere sahiptirler. Öğrenirken farklı alanlarda farklı hızlarla gelişim gösterirler. Bu nedenle eğitime başlarken her çocuğun özellikleri ve gereksinimleri gözönüne alınarak o çocuğa özgü bir “Bireyselleştirilmiş Eğitim Programı”  (BEP) hazırlanır. Bireyselleştirilmiş Eğitim Programları (BEP) hazırlanırken, yapılan toplantıya uzmanlarla birlikte ailelerin de katılması gerekir. Çünkü, ailenin öncelikle öğrenilmesini istediği beceriler olabilir. Örneğin; programda elini yıkama becerisi konulmuşsa, aile önce tuvalet eğitiminin kazandırılmasını isteyebilir ve aileler kendi isteklerinden oluşan programları benimseyecekleri için o programlar daha başarılı olacaktır.

Ailenin uzman tarafından öğretilen becerileri evde de öğretmeye devam etmesi gerekir. Bunun sağlanabilmesi için özel eğitim verilen terapi odaları ya da özel eğitim okullarının sınıfları aileler tarafından kameralardan ya da özel gözlem odalarından gözlenebilir özellikte olmalıdır.   Böylelikle hem uzmanlar hem de aile aynı beceriyi aynı yöntemle aynı zamanda öğretecektir.

Otistik özellikleri olan çocuklar ya da bireyler hem yeni becerileri öğrenmekte, hem de öğrenilen becerileri genelleştirmede sorun yaşarlar. Örneğin, eğitimcileri ile selamlaşmayı öğrenir evde ya da dışarıda diğer kişilerle selamlaşmayı genelleştiremezler. Ailenin becerileri genelleştirmedeki rolü çok önemlidir, çünkü özel eğitim okullarında öğrendikleri becerileri evde, dışarıda, parkta uygulamaları ancak ailenin eğitime katılması ile gerçekleşir. Ailelerin zaman zaman biraraya gelerek uzmanlarla, eğitim ve psikolojik danışma grup çalışmaları yapmaları da onların çocuklarının eğitim ve gelişimini anlamasına katkı sağlar. Ayrıca, ailelerin kendilerine güvenmelerinin artmasına ve anne baba olma becerilerinin gelişmesine de fırsat verir.

2) “Eğitimin  Yoğun  ve Sürekli Olması”: Eğitim programının, çocuğun uyku saati dışındaki tüm zamanlarında eğitimciler ve  aile bireyleri tarafından çocuğa uygulanmasıdır. İdeal olarak bu çocuklar HAFTADA 40 SAATLİK EĞİTİM almalıdırlar. Bu yoğun ve sürekli programı uygulayabilmek için işbölümü yapılarak özel eğitim uzmanları, anne, baba, bakıcı, sınıf öğretmeni, stajyer öğrenci ve gönüllüden oluşan bir ekip kurulması ve eğitimin bu ekip tarafından paylaşılarak sürdürülmesi gerekir.

İdeal koşullarda en az yüksek lisans derecesinde eğitim görmüş özel eğitim uzmanı veya uzman  psikolog eğitim programını çıkarır, hedeflerini koyar, uygulamada çocuğun bir günü her bir ekip üyesine 2-3 saatlik çalışma yapmak üzere bölünür. Ekibin her  elemanı o gün ne yapacağını önceden planlar, uygular ve notlarını alır. Bu notları eğitim programını hazırlamış olan eğitimci, belirli aralıklarla inceleyerek çocuğu hedeflere ulaşması açısından değerlendirir, programa devam edilmesi ya da  tekrar düzenlemesi için  gerekli çalışmaları yapar.

3) “Eğitimde Genel Özellikler”: Çocuğa uygulanacak  eğitim modeli ne olursa olsun eğitim programının bazı özelliklerinin olması gerekir.

Eğitim programının;

  • Otistik çocuklar için geliştirilmiş otizme özgü bir program olması,
  • Çocuğun bireysel özelliklerine, gereksinimlerine uygun bir program olması,
  • Baştan belirlenmiş net hedeflerinin olması,
  • Sonuçlarının, hedefe ulaşılabilirliğinin değerlendirilebilmesi,
  • Belirli aralıklarla, hedeflerin gözden geçirilebilir ve gereksinimlere göre uyarlanabilir olması,
  • Sistematik olması, becerilerin hem belirlenen eğitim yöntemine göre hem de beceri alt basamak sıralamasını takip ederek öğretilmesi,
  • Yapılandırılmış olması, hem öğretilecek becerinin hem de çocuğun özelliklerine göre öğretim yapılacak mekânın düzenlenmesi, örneğin, renklerin öğretileceği bir derste dikkat dağıtacak diğer oyuncakların önceden kaldırılmış olması, sadece renk çalışılacak oyuncakların ortada bulundurulması gibi,
  • Çocuğun sadece yaşına değil, esas olarak gelişim düzeyine de uygun becerileri bulundurması,
  • İçinde akranları ile birarada olduğu bir süreç ya da süreçlerin olmasıdır.

 

GELİŞİM BASAMAKLARI

 0 – 8 AY 

Dil Gelişimleri

Müzik dinlerler,
Seslere karşı tepki verirler,sesler çıkarırlar,
Gülümseyebilirler,isimleri söylendiğinde tepki gösterirler.

Bilişsel Gelişimleri

Bir nesneden diğer nesneye bakabilirler,
Düşen bir nesneyi takip edebilirler,
Nesneleri çekebilirler.

Özbakım Becerileri

Biberonlarına uzanabilirler,
Parmaklarını emerler,
Bir nesneyi ağızlarına götürebilirler,
Yardımla bardaktan içebilirler,
Yardımla kaşıktan yiyebilirler.

Sosyalleşme

Çevresindekilere gülümseyebilerler,
Tanıdıklarına uzanırlar,aynadaki yansımalarına gülümserler,
İnsanların kendileri ile konuşmalarına gülümseyerek karşılık verirler.

İnce Motor Becerileri

Elerini kaldırıp,bakarlar.
Gözleriyle 180 derece takip edebilirler.
İki eli kullanarak kavrayabilirler.
Uzanabilirler
Nesneleri bir elinden diğerine geçirebilirler.

Kaba Motor Becerileri

Kafalarını tutabilirler
Dönebilirler
Oturabilirler
Emekleyebilirler
Tutunarak kendilerini çekebilirler.

14.Ay

Dil Gelişimleri

Objeleri isimlerinden tanıyabilirler
Müzik dinlemekten hoşlanırlar
İki kelimeli basit cümleler kurabilirler

Bilişsel Gelişimleri

Oyuncaklarıyla oynayabilirler
Kaybolan oyuncaklarını arayabilirler
İsmi söylenen nesneyi bulabilirler.

Özbakım Becerileri

Dökmeden bardaktan içebilirler
Kaşığı kullanmaya çalışırlar
Çoraplarını çıkarabilirler

Sosyalleşme

Evet ve hayır kelimelerinin anlamını bilirler.
İnsanların duygu durumunu anlayabilirler
Kısa süreli yalnız oynayabilirler
Çevresindeki insanlarla ilişki kurmaya çabalarlar

İnce Motor Becerileri

Avuçlayıp koparabilirler
Oyuncaklarını itebilirler
İki parmağını kullanabilirler
Bir eliyle diğer eline yardım edebilirler.

Kaba Motor Becerileri

Tek başlarına yürüyebilirler
Tutunarak merdiven çıkabilirler
Topu takip edebilirler.

14-24 Ay

Dil Gelişimi

Kelimelerin sayısı artmıştır
Resimleri isimlendirebilirler
Çok basit komutları gerçekleştirebilirler
Teknik bir dil kullanabilirler.

Bilişsel Gelişim

Objeleri aletler gibi kullanabilirler
Nesnelerin görevlerini ilişkilendirebilirler.
Deneme-yanılma yoluyla öğrenebilirler
Nesneleri büyüklük sırasına göre dizebilirler.

Özbakım Becerileri

Yardımsız bardaktan su içebilirler
Saçını tarayabilirler
Kaşığı kullanarak yemek yerler
Fermuar açıp kapatabilirler
Düğmesiz,lastikli kıyafetlerini çıkarabilirler
Tuvalet ihtiyaçlarını söyleyebilirler.

Sosyalleşme

Hayali oyunlar oynayabilirler
Yaşıtlarının oyunlarına katılmak isterler
Hayır kelimesini kullanırlar

İnce Motor Becerileri

Küplerden kule yapabilirler
Basit yap-bozları yapabilirler
Kitap sayfalarını açabilirler

Kaba Motor Becerileri

Sandalyeye tırmanabilirler
Tek ayak üstünde durabilirler
Zıplayabilir,topu tutup tekme atabilirler

36.Ay

Dil Gelişimi

Vücut parçalarını bilir,isimlendirirler
Sıfatları kullanmaya başlarlar.
Oldukça fazla soru sorarlar

Bilişsel Gelişim

Saymaca yapabilirler
İnsan yüzü çizebilirler
Ana renkleri bilirler

Özbakım Becerileri

Ayakkabılarını giyip-çıkarabilirler
Tuvalet ihtiyacını yapabilirler.
Günlük rutin işleri bilirler
Basit kıyafetlerini giyip-çıkarabilirler

 

Sosyalleşme

Hayali oyunlar kurup oynarlar,
Kendi eşyalarını tanır ve korurlar
Sıralarını bekleyebilirler (kısa süreli)
Yardım isteyebilirler
İhtiyaçlarını önce kendileri karşılamaya çalışırlar
Çevrelerine karşı ilgili ve meraklıdırlar.

İnce Motor Becerileri

Kitap sayfalarını tek tek çevirebilirler
Makasla kesebilirler
Çekmece ve kapıları açabilirler,
Boncukları ipe dizebilirler.

Kaba Motor Becerileri

Koşup,tırmanabilirler
Oyuncaklarını iterek veya çekerek yürüyebilirler
Üç tekerlekli bisiklete binebilirler.

Klinik Belirtiler

Otistik davranışlar gösteren çocuklarda 2,5-3 yaşından sonra tanı konulmaktadır.

Ebeveynlerin çocuklarındaki farklılığı öncelikle konuşmanın gelişmemesi veya hiç konuşma olmadığı durumlar dikkatlerini çeker.Bu nedenle işitme problemleri olduğu düşüncesiyle bir KBB uzmanına götürürler.

Bu çocukların 1/3 ünde işitmeyi bozan bir ortakulak hastalığı saptanır.tedavi ile kısmi bir iyileşme sağlansa da psikiyatrik değerlendirme yapılması şarttır.

Otistik çocuğu olan ailelerin yüzde 50 si ilk bir yaşına kadar bebeklerinde normal dışı sosyo-duygusal bir gelişim olduğunu farkederler.

İlk yıllarda bebek anne-babanın yüzüne bakmaz,anne kucağına almak istediğinde uzanmaz,sosyal temastan kaçınır.Çevresinde olup-biten olaylara karşı ilgisizdir.Bu her sosyal-duygusal farklılık gösteren bebeklerin otistik olduğu anlamına da gelmez.

Leo KANNER yaptığı çalışmalar sonucunda otizmin doğumda mevcut olduğunu savunmuştur.Günümüz araştırmaları da semptomların bir çoğunda doğumda olmasa da çok erken dönemlerde bir takım sorunların olduğunu vurgulamaktadır.Norm içi kabul edilen bebekler 2. ayın sonuna kadar insanlarla nesneler arasındaki farkı görebilmektedir.Ancak otistik bebekler nesnelerle insanların faklı olduğunu uzun süre algılayamazlar.Bu durum sonucunda da otizmin bu dönemde başlıyor olabileceğini göstermektedir.

Olguların yüzde 25 inde temel problemler erken dönemde kendisini göstermez.Belitiler 2.yaşın sonlarına doğru ortaya çıkmaya başlar.

Birçok otistik çocukta semptomlar kendini göstermekle birlikte aileler farketmaz.Bir çok faktörde belirtilerin tespit edilmesinde gecikmelere neden olabilir.

Otizm Ve Genetik

Aile ve ikizler üzerinde yapılan araştırma sonuçlarına göre tüm otizm vakalarının yüzde 10-20 sinde temel neden olarak genetik bir problemin neden olduğu,genel olarak incelendiğinde ise yüzde 90 kalıtımın rol aldığı düşünülmektedir.

Otizm ile bağlantısı olduğu düşünülen genler; 6. ,7.,13. ve 15. kromozom üstünde yer almaktadır.Ne var ki sadece bu genler otizme yol açmamaktadır.Daha gen ve bu genetik faktörlerle ,çevresel birtakım nedenlerin bir araya gelmesi sendromun ortaya çıktığını düşündürmektedir.

Tek yumurta ikizleri üzerinde yapılan çalışmalarda otistik her ikisinin de otistik olma özelliği yüzde 70 ten daha azdır.Genom projesine göre otizme neden olan en az 5 gen vardır.Otizm tanısı özelliklerinin görülmesi için bu 5 genin hepsinde bir bozukluk olması gerekmektedir.

Otistik çocuğu olan ailelerden alınan kan örneklerinde yüksek düzeyde seratonin maddesi bulunduğu görülmüştür.

Tüm bu yapılan genetik araştırmalar doğrultusunda genom uzmanları otizme sadece genlerin neden olmadığını da belirtmektedirler.

Eğer otizm sadece genetik nedenlere bağlı olsaydı .Tek yumurta ikizlerinin hepsinin otistik olması gerekirdi.Oysa ikizlerden biri otistikse diğerinin de otistik olma ihtimali %30 ila %70 arasındadır.

Otizm de çevresel nedenler ,bağışıklık sistemindeki bozukluklar ,virüsler ,beslenme şeklinin de etkili olabileceği düşünülmektedir.

Hamilelik döneminde geçirilen organik veya psikolojik rahatsızlıklar ,kullanılan ilaçlar,inorganik beslenme şekli ,alınan virüsler,radyasyon gibi etkenler .veya beyin hasarı gören çocuklarda erken dönemde geçirilen bir ansefalit yani beyin iltihabı sonrası otizmin geliştiğini göstermektedir.

Yapılan ve hala devam eden çalışmalar ileriki yıllarda hamilelik döneminde DNA çalışmaları ile tanının koyulabileceğini olası olarak sunmaktadır.

Seyri Ve Sonlanışı

Otistik tanısı olan bireylerin 2/3 ündehayat boyu bir diğerinin bakımına ve desteğine ihtiyaç duyulurken 1/3 ü kendine yetebilen ,ihtiyaçlarını karşılayan erişkinler olduğu görülür.

Erken müdahale yapılan vakaların %4 ü normalden ayırt edilemeyecek kadar iyileşebilir.%11 i bazı davranışsal sorunları olsa da iyi gelişim görülmüştür.

Ergenlik döneminde %30 olguda geçici ,%22 olguda devamlılık gösteren hiperaktivite ,agresif davranış ,sendromun ağırlaşmasına epilepsi neden olur.

Erken tanı hala 2-5 ,3 yaşlarında konabilmektedir.

Tedavi Edilebilir mi?

Günümüzde hala otizme yönelik kesin bir tedavi yöntemi yoktur.Otizm hayat boyu devam eden bir süreçtir.Tedavi ile bazı belirtileri ortadan kaldırılabilir.Uygun bir eğitimle de bazı davranışları ve birtakım becerileri kazanmaları sağlanabilir.

 

 

TEDAVİ VE EĞİTİM YAKLAŞIMLARI

Bu bölümde otizm tedavisinde  ve eğitiminde kullanılması şart olan üç terapi yaklaşımı ile ilgili bilgiler vereceğiz. Bu üç ana terapiye (özel eğitim, konuşma ve dil  terapisi, uğraşı terapisi) olan ihtiyaç, otizmi olan çocuğun  ilerlemesine ve gereksinimlerine göre zaman içinde farklılık gösterebilir.

a- Özel eğitim: Otistik çocukların tam bağımsız olmaları ya da en az bağımlı hale getirilebilmeleri için gerekli ve yaşına uygun  özbakım, zihinsel, sosyal ve iletişim becerilerini kazanmaları, akranlarına benzer seviyeye gelebilmeleri   için verilen eğitimdir.

b- Konuşma ve dil terapisi: Konuşma ve dil terapisi, otistik özellikleri olan çocukların konuşma ve konuştukları dili kullanabilme becerisini geliştirmek, düzeltmek, hızlandırmak ve ilişki kurabilmelerini sağlamak için verilen eğitimdir.

c- Uğraşı terapisi: Otistik çocukların özbakım becerilerini geliştirmek, denge ve koordinasyon, el ve göz koordinasyonu, kaba ve ince motor kaslarının geliştirmek için uygulanan  terapidir. Öğrenme becerilerinin gelişebilmesi için duyu organlarıyla algıladıkları mesajları birleştirerek, anlamlı biçimde kullanabilmelerine olanak sağlayan, Duyu Bütünlemesi Terapisi de bu grupta yer alır.

“OTİZM” ŞİMDİ NE OLACAK ?

. Çocuğunuza otizm tanısı konulmasının sizi çok üzebileceğini, çocuğunuzun geleceği ile ilgili düşkırıklığı yaratabileceğini ve sizi ‘Şimdi ne olacak?’ sorusu ile baş başa bırakabileceğini  biliyoruz. Sizin gibi birçok aile bu dönemde otizm sorununun varlığına inanamamak ya da otizmi kabul edememek gibi duygular yaşamış olabilir. Bu zor dönemi çabuk atlatmanız çocuğunuzun ve tüm ailenizin geleceği için  çok yararlı olacaktır. Bu durumu kabul etmek ve onunla yaşamayı öğrenmek için yalnız olmadığınızı, sizin gibi pek çok anne ve babanın bulunduğunu ve onların da bu dönemlerden geçtiklerini bilmenizi isteriz. Bu ailelerle ortak dertlerinizi paylaşmanız, onların deneyimlerinden yararlanmanız işinizi kolaylaştırabilir. Ayrıca duygusal ve psikolojik destek almak için bir psikologa ya da psikolojik danışmana başvurabilir, gerek kendinizin gerek ailenizin bu zor dönemdeki sorunlarını bir an önce çözebilir, böylelikle çocuğunuzun eğitimine ve gereksinimlerine yoğunlaşabilirsiniz. Çünkü asıl yapılması gereken, çocuğunuzun erken ve yoğun bir eğitim almasını sağlamanızdır.

OTİSTİK ÇOCUĞU GELECEKTE NELER BEKLER ?

Otistik  çocukların  okul öncesi dönemde yani  5 yaşından önce, en az iki sene yoğun özel eğitim almaları ile, % 40 – 50 arasında değişen büyük bir kesiminin, temel eğitimlerini diğer çocuklarla birlikte alabildikleri, üst eğitim ve mesleklere yönelebildikleri ve en az bağımlı olarak yaşamlarını sürdürebildikleri  görülmektedir.

Otistik  çocukların bazılarının eğitimlerine devam ederek üniversite düzeyinde eğitim  alabildikleri de görülmektedir. Bu çocuklar arasında yetişkin oldukları dönemde araba kullanmayı öğrenen, evlenip aile kuran, belirli bir işte çalışarak toplum yaşamına katılanlar da bulunmaktadır. Avrupa ve ABD’ de otistik bireylerin çalışabildiği çeşitli iş alanları, el sanatlarından  bilgisayar operatörlüğüne kadar bir çeşitlilik sergilemektedir. Bu işleri yapabilmeleri için özel iş eğitiminden geçmeleri gereklidir. Eğitimlerin  hedefi, otistik bireylerin kendilerine yeterli olmalarını ve toplum içinde bağımsız yaşam sürmelerini sağlamaktır.

Ancak hep hatırlanması gereken temel bir nokta, her otistik  çocuğun kendine özgü olduğudur. Bu çocukları geleceğe hazırlarken, onların güçlü yönlerini kuvvetlendirerek ve zayıf olduğu yönlerini de  destekleyerek, yaşamlarını bizlere en az bağımlı birer birey olarak sürdürebilmeleri için aralıksız eğitim vermeye devam etmeliyiz.

OTİZMLİ ÇOCUKLARDA TAKINTILI DAVRANIŞLAR

Takıntılı davranışlar, kolayca tanınabilen ve başladıktan sonra ne zaman sona ereceği belli olmayan ve tekrar tekrar tekrarlanan davranışların bazıları anlamında kullanılmıştır. Örneğin; oturur ya da ayakta durur vaziyette sallanma, parmak ısırma, kafa sallama, el vurma, çevirerek oynama, nesneleri fırlatma, kendi etrafında dönme gibi.

Harun’un havaya nesneleri fırlatma, özellikle topları bazen de ayakkabılarını fırlatma gibi takıntılı davranışları vardı. Bu davranışları kendisine veya başkalarına karşı zarar verici olmamasına rağmen Harun bu davranışları yapmak yerine daha yararlı etkinliklerle zamanını harcayabilirdi.

Otistik bireylerin zaman zaman takıntılı davranışları neden yaptıkları tam anlamıyla anlaşılmamaktadır. Ancak boş kaldıkları zaman bu tür davranışları yaptıkları düşünülmektedir. Dolayısıyla takıntılı davranışlar çoğu zaman can sıkıntısına karşı bir uğraş olmaktadır. Böyle durumlarda takıntılı davranışları önlemek için kişiye yapabileceği ilginç uğraşlar verilebilir.

Sallanma, çevirerek oynama gibi davranışları ilk ortaya çıktıkları anlarda, yapılandırılmış etkinlikler bireyin günlük rutinine yerleştirilebilir. Ancak daha ileri düzende ve yoğunluktaki takıntılı davranışlar için daha işlevsel davranış değiştirme uygulamalarına ihtiyaç duyulabilir.

Mustafa atölyede bütün gün, bir köşede oturup bir parça gümüşten kağıdı çevirerek oynamakta ve herhangi bir atölye etkinliğine katılmayı reddetmekteydi. Atölye öğretmeni aşağı yukarı üç ay gibi kısa bir sürede düzenli olarak yiyecek pekiştireci (portakal suyu) kullanarak Mustafa’ya çok basit mekanik işler yapmayı öğretti. Mustafa bu işleri yapmayı öğrendikten sonra yaptığı işlerden çok hoşlanmaya ve gönüllü çalışmaya başladı. Böylece bu işleri yaparken nesneleri çevirerek oynama davranışı gözden kayboldu.

Bazı takıntılı davranışlar ise dışarıdan gelen uyarıcılara karşı bir koruyucu olarak ortaya çıkmaktadır. Örneğin, Özden, 13 yaşında genç bir kızdı. Özden kalabalık ve gürültülü ortamlarda parmaklarını ısırmakta ve vokal bir ses çıkarmaktaydı. Dikkatli yapılan gözlemler sonucunda Özden’in çok rahatsız edici olan bu davranışını dışarıdan gelen seslerden korunmak için yaptığına karar verildi.

Özden’e yüksek sesle müzik çalan bir volkmen verildi ve gürültülü ortamlarda volkmenini kafasına takıp çalıştırdığında pekiştirildi. Özden, takıntılı davranış göstermeden önce volkmen dinleyerek gürültülü ortama alındı. Bir süre sonra bu davranışı kendi başına yapmayı öğrendi. Özden kalabalık ve gürültülü ortamlarda parmağını ısırma ve vokal sesler çıkarma yerine volkmen dinlemeye başladı.

Özden’in davranışının nedenini anlamak başlarda çok zor oldu. Ancak, bunu anlamak için Özden önce sessiz bir odada küçük bir uğraş verilerek kendi başına bırakıldı. Daha sonra radyo sesi verildi. Daha sonrada kalabalık bir odaya götürüldü ve her iki durumda da takıntılı davranışlar dikkkatlice gözlendi ve buradan hangi yaklaşımın benimseneceğine dair fikir edinildi.

 

 

AŞIRI SEVGİ GÖSTERİSİ

Bazı engelli bireyler zaman zaman kucaklamak, saçını okşamak, dokunmak, elini tutmak, öpmek gibi başkalarıyla fiziksel temas kurarak sevgi gösterisinde bulunmak isterler. Böyle bir davranış küçük çocuklar için kabul edilebilir. Ancak çoğu zaman yetişkinler için rahatsız edici bir davranıştır. Bu tür davranışları değiştirmek gerçekten çok güçtür. Çünkü sevgi şevkat isteyen veya bize sevgi şevkat gösteren birini geri çevirmek istemeyiz. Eğer engelli bireylerin toplum tarafından kabul görmelerini amaçlıyorsak bu tür davranışlar böyle bir amaca ulaşmada engel teşkil edecektir.

Emine 24 yaşlarında yaygın gelişim bozukluğu olan yetişkin bir kızdı. Emine’nin başkalarına sık sık yaklaşarak onları kucaklayıp öpmek gibi rahatsız edici bir davranışı vardı. Özellikle bu davranışı onların ev işleriyle uğraşan Meryem Hanıma yapıyordu. Meryem Hanım iyi niyetli biri olduğundan Emine’nin bu davranışını her zaman kabul etmekte ve onu övmekteydi. Annesi Emine’yi gün gezmelerine götürmek istiyordu. Ancak Emine’nin bu davranışından çekindiği için onu evden dışarı çıkarmak bile istemiyordu. Çünkü Emine bu davranışını başkalarına da yapıyor ve tepki görüyordu.

Bu durum Meryem hanımla konuşularak olumlu bir sonuca bağlandı. O da Emine’nin yetişkinler gibi davranmasının onun için daha iyi olacağına inanıyordu. Meryem Hanım Emine’nin sevgi gösterisini kabul etmeyip ona başka birisini sürekli öpmenin iyi bir fikir olmadığını sadece el sıkması gerektiğini söyledi. Sadece özel arkadaşları ve aile üyelerini kucaklayıp öpme davranışı kabul edilen Emine git gide daha fazla insanın elini sıkarak sevgi gösterisinde bulunmayı öğrendi.

 

 

OTİZMLİ ÇOCUKLARIN EĞİTİMİNDE TEACCH YAKLAŞIMI

TEACCH EĞİTSEL HEDEFLERİ

Teacch programının uzun vadeli ana hedefleri, otistik bir çocuğun yetişkin bir birey olduğunda; mümkün olduğunca bağımsız, bir başkasının desteğine gereksinim duymadan yaşayabilen, çalışabilen, sosyal hayata katılabilen, boş zamanını uygun etkinliklerle geçirebilen beceri ve davranışlara sahip bir insan olmasını sağlamak olarak özetlenebilir.
Teacch yaklaşımı otistiklerin temel bilişsel problemini ANLAMI ANLAMA olarak kavramsallaştırmıştır. Bu nedenle eğitimin temel hedeflerinden biri;

1-Çevrenin Bir Anlamı Olduğunu Öğretmek

Otistik birisine birçok davranışı/ beceriyi öğretmek, hatta dili öğrenmesini sağlamak yeterli değildir. Çünkü otistik birey, öğrendiği bu beceriler, kelimeler, kavramlar vb. arasındaki ilişkiyi- bağlantıyı anlamakta güçlük çeker. Daha önce de açıkladığımız gibi genelleme yapamaz. Bu nedenle evrende modeller olduğunu keşfetmeli, bunları anlayabilmeli ve izleyebilmelidir. Eğitimci ve ailenin bunu sağlayacak kişiler olarak ömür boyu süpervizyonu sürdürebilmeleri çok zordur. Kendi dünyasındaki ve çevresindeki olan bitenin anlamını, sırasını, ilişkilerini anlaması için, öğrettiğimiz tek tek bütün becerilerin, kavramların hayat içindeki birbirleriyle ilişkilerini de kavraması bağımsız yaşayabilmesi ile doğrudan ilişkili en önemli eğitimsel hedeftir.

2-Neden – Sonuç Kavramının Öğretilmesi

Bütün normal gelişen çocuklar ve bazı otistikler sebep-sonuç ilişkisini erken yaşta öğrenirler. Özellikle zihinsel yetersizliği olan otistikler ne olursa, ne olacağını anlamakta güçlük çekerler. Örneğin başının üzerindeki elbisenin iki tarafından çekince elbise aşağı iner ve giyilmiş olur. Buradaki elbiseyi aşağı çekmenin sonucu giyilmesini sağlamış olmasıdır ve bu ilişkiyi fark edebilmeyi öğrenme, pek çok otistik çocuk için eğitim hedefi olarak ele alınmalıdır. Sebep sonuç ilişkisini kurabilme kişinin nesneleri nasıl kullanacağını anlaması, kişisel bakımını yapabilmesi, üretken iş yapması, toplum içinde yaşaması ve iletişim için önemlidir.

3-İletişim Becerilerini Geliştirmek

Otistik bireyler için iletişim becerilerinin geliştirilmesi en temel hedeflerdendir. Ağır otistik özellikleri olan, çevresiyle hiç ilgilenmeyen izole otistikler için öncelikle iletişimin var olduğunu öğretmek ilk hedeftir. Her çocuk için iletişimsel hedef, bulunduğu düzeye göre farklılaşır. Bu nedenle isteklerini ifade edecek sesler, kelime söyleme, cümle kurma, resim veya jest kullanma, yazma gibi çok farklı amaçlar olabilir. İletişim becerileri olan, yüksek fonksiyonlu bazı bireyler için ise karmaşık cümle yapıları, çoğullar, edatların, zamirlerin kullanımı gibi daha üst düzey hedefler öğretilmelidir.
4- Yetişkinlik İçin Gerekli- Anlamlı Becerileri Geliştirmek
 (Günlük yaşam ve toplumsal yaşam becerileri )

Bütün gelişim alanlarında kazandırılmaya çalışılan bütün becerilerin nihai amacı, bireyin yetişkinlik döneminde bağımsız yaşamasını sağlayacak kişisel ve evcil becerileri, işle ilgili becerileri yapabilmesini sağlamaktır. Eşleştirme, nesnelerin faklı olanlarını ayırt etme, boncuk dizme, yap-boz parçalarını yerleştirme vb pek çok çalışma ile kazandığı beceriler evde veya işyerinde eşyaları, nesneleri kullanabilmesini sağlayacaktır. Erken yaştan itibaren başlayan masa silme, ayakkabı giyme, banyoyu kullanma, TV’yi açma, yüzmeye giderken otobüse binme, lokantaya gitme vb çalışmalar; kendine bakım, mesleki çalışmalar için temel beceriler, boş/ serbest zamanı eğlenceli ve yaratıcı kullanma, toplumsal yaşam alanında temel becerileri kazanabilmeyi hedeflemektedir. Önemli olan yetişkinlik için gerekli – anlamlı – fonksiyonel becerileri kazandırmaktır.
5-Mesleki Beceriler Geliştirmek

Otistik bireyler kapasiteleriyle orantılı işleri yapabilir, üretken olabilirler. Teacch programı, dikkatinin dağılmayacağı yapılandırılmış bir ortamda, bir iş masasında öğretilen bir beceriyi, bireyin karmaşık doğal çevrede/iş ortamında da kullanabilmesini sağlamayı amaçlar. Görsel resimler, yazılı yönergeler gibi ipuçlarıyla belli bir sırada ve rutin olarak belli işleri sürdürmeyi, gerektiğinde yardım istemeyi öğrenen otistik birey; kendi adı yazan günlük programı takip ederek iş alanında hangi işi, ne kadar yapacağını, ne zaman bitireceğini ve sonra ne yapacağını bilecektir. Otistik bireyler için mesleki becerileri geliştirmeyle ilgili hedefler; iş kurallarını izleme, bir danışmanın rehberliğinde sorumlu olduğu işle ilgili çalışmaktan, bağımsız çalışmaya kadar değişik bağımlılık-bağımsızlık düzeylerinde olabilir.
6-Boş Zamanı Değerlendirme, Eğlenme ve İlgi Alanları Geliştirme

Bireyin var olan becerilerini, ilgi alanlarını belirlemek ve bunları geliştirmek, boş/serbest zamanlarını takıntılı uğraşlar veya kendini uyaran davranışlarla geçirmesini önleyebilmek için önemlidir. Bireyin başkasının yönlendirmesi olmadan dikkat süresinin uzunluğu, bağımsızlık derecesi, ebeveyn iletişimi, ilgileri ve var olan becerileri dikkate alınarak eğitimsel hedefler oluşturulur. Sevdiği bir nesneyle ilgili koleksiyon yapmak, şarkı söylemeyi seven birini müzik derslerine yönlendirmek, el becerileri iyi olan birine elişi çalışmaları yaptırmak vb çalışmalar, boş zamanlarında kendi başlarına anlamlı bir uğraşı ile ilgilenmelerini sağlayacaktır. Bu alandaki gelişmeler aileye dinlenme/ kendine zaman ayırma fırsatı yaratacağı için ve kendini uyaran veya agresif davranışları azaltacağı için çok önemlidir.
7-Uyumsuz/Problem Davranışları Azaltma

Teacch yaklaşımı, otistik bireyin;
a-Çoğu zaman karşısındaki kişinin ne söylediğini/istediğini anlamadığında,
b-konuşanın yüz ifadesi, beden dili ile ne mesaj verdiğini algılayamadığında,
c-ortamdaki soyut ve belirsiz kuralları bilişsel yetersizlikleri nedeniyle kavrayamadığında,
d-duyusal uyarılmışlıktan aşırı rahatsız ve ajite olduğunda
uyumsuz davranış gösterdiğini düşünmektedir. Bu nedenle, Teacch programının bu alandaki eğitimsel hedefleri;

 

  • uyumsuz/problem davranışın altında yatan nedenleri anlamak,
  • problem davranışın ortaya çıkmasına/oluşmasına neden olan çevresel koşulları düzenleyerek, problem olan davranışların ortaya çıkmasını engellemek,
  • davranışın ortaya çıkması engellenemediyse uygun düzeltme yöntemleri ile problem davranışı azaltmak/ kontrol altına almaktır.
  1. WİNG

Bir otistik çocuğu bulunan L.Wing yaptığı araştırmalar sonucunda geniş bir tablo içinde birbirinin tam zıddı olan davranış özellikleriyle de olsa otizmin bireyselliğini sunmuştur.

  1. Otistik bir çocuk sürekli ağlayabilir. Uykudan uyandığında sakinleştirilmesi zordur. Sakinleştirilmesi için sevdiği bir aktivite sunulabilir.
  2. Yıkanmaya, üstünü değiştirmeye,… bir çok yapılması gereken rutin işlere tepki gösterebilir.
  3. Otistik bir bebeğe yaklaşıldığında kucağa alınmak için kollarını kaldırmayabilir, kendisine dokunulduğunda tepki gösterebilir.
  4. Bazı otistik bebekler yattıkları yatağın veya bebek arabasının duvarlarını uzun süre tekmeleyebilir bazıları ise kendilerini sallayabilir.
  5. Norm içi kabul edilen çocukların ilgisini çeken şeylere otistik çocuk ilgi göstermez. İlgisini çeken şeyler daha çok kendi ilgi alanına yöneliktir. Dönen nesneler yada parlak eşyalara ilgi duyabilir.
  6. Bazıları yüksek düzeydeki seslere tepki gösterirken bazıları hiç rahatsız olmayabilir.
  7. Konuşulan dilin bir içeriği olduğunu anlayamaz. Bu içeriği anlamadığı için söyleneni veya istenileni yerine getiremez.
  8. Hiç konuşmayanlar olduğu gibi. Beş yaşına doğru konuşmanın bir fonksiyonu olduğunu anlayabilir ve basit cümleleri yerine getirebilir.
  9. Bazıları önceleri ilgi duyduğu, ihtiyacı olan eşyaları ifade ederken zamanla cümle kurmayı başarabilir.
  10. Söylenileni olduğu gibi tekrar edebilir. Konuşan kişinin söylediği tonda ve gramer hatası yapmadan tekrar edebilir. (Ekolalik konuşma)
  11. Konuşmaya kendilerini zorladıklarında cümle hataları, gramer hataları yapabilirler.
  12. Cümle içinde kelimeleri yanlış kullanabilirler.
  13. Ses düzenini yanlış kullanabilirler.
  14. Zamirleri doğru ve yerinde kullanamazlar.
  15. Cümleleri somut olarak alırlar ve buna göre yanıt verirler.
  16. Gördükleri şeyleri bir bütün olarak algılayamazlar. Detaylara takılıp kalırlar.
  17. Otistik bir çocuk dikkat etmeden merdiven çıkabilir, bisiklet sürebilir, karanlıkta bir eşyayı bulabilir.
  18. İhtiyaç duyduğu şeyleri; bağırarak, yetişkinin elini tutup üstüne koyarak, işaret ederek ifade edebilir. İhtiyacı karşılandıktan sonra yanında bulunan yetişkine yokmuş gibi davranabilir.
  19. İstediklerini işaret ederken parmağını değil elini kullanır.
  20. Baktığı resimlerde, resmin bütününe değil ilgi duyduğu bir noktaya takılır kalır.
  21. Otistik bir çocuk yemek yiyormuş taklidi yapamaz ama taklitle yemek yemeyi öğrenebilir.
  22. Bazı otistik çocuklar jest ve mimikleri detaylara dikkat ederek anlayabilir. Jest ve mimiklere takılan bu çocuk iyi bir anlama yeteneğine sahipmiş gibi görünebilir.
  23. Bazı otistikler eşyaları tadarak, koklayarak veya dokunarak tanımaya, araştırmaya çalışırlar. Bu hayatı boyunca bu şekilde devam edebilir.
  24. Dokunulduğunda tepki gösterirken sarılmalardan hoşlanabilir.
  25. acıya, sıcağa, soğuğa karşı dayanıklı olanlar vardır.
  26. Stereotip hareketleri vardır. El çırpma, kendi çevrelerinde dönme, parmak şıklatma, karmaşık el – göz hareketleri gibi.
  27. Bazılarının el ve parmak becerileri çok iyi olmasına rağmen bazen basit işleri yapmakta zorlanabilirler.
  28. Bazı hareketleri taklit etmede zorlanırlar. İstenilen hareketin tam tersini yapabilirler.
  29. Kıyafetlerini uygun sırayla giyemeye bilirler. Örneğin kazağın üstüne gömleğini giymeye çalışabilir.
  30. Bazı otistikler çevresindeki insanlara tepki vermeyebilir, onlara yokmuş gibi davranabilirler.
  31. Yürüdükleri yolların değiştirilmesine tepki gösterebilirler. Hep aynı yolu ve kaldırımı kulanmak isteyebilir.
  32. Bazıları kendi rutin davranışları vardır. Örneğin koklamadan bir şeyi yemeye bilirler.
  33. Nesnelere bağlanabilirler. Gazoz kapakları, şişeler, deterjan kutuları gibi.
  34. Bazı otistikler yemekte oldukça seçici olabilirler. Sadece hamur işi yada et türü yemekler dışında bir şey yemek istemeyebilirler.
  35. Tehlikelerin farkında değillerdir. Araçlardan, yüksek yerlerden sakınılması gerektiğini bilemeyebilirler.
  36. Oyuncakları amacına uygun kullanmazlar. Örneğin bir kamyonun sadece tekerleği onun ilgisini çekebilir.
  37. Yap – boz parçalarını resmin ne olduğunu bilerek değil ama parçaların içinde bütünü bularak yerleştirebilir.
  38. Yaşıtlarıyla birlikte oynamazlar, oyun kurmada ve sürdürmede rol almazlar.
  39. Müziğe aşırı ilgi gösterebilir. Parça sözlerini ezberleyebilir ama konuşma dilini kullanmada zorluk çeker.

Otistik çocuklarda duygusal gelişim normal çocuklara göre farklı gelişme gösterir.

Watch Dragon ball super